22 February 2013

แนวทางการวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ

โดย รศ.นพ.วิทยา ศรีดามา และ พล.อ.ต. นพ. วิบูลย์ ตระกูลฮุน
นำมาจากเอกสาร :

แนวทางการวินิจฉัยภา วะทุพโภชนาการ และคู่มือการใช้แบบประเมินภาวะทุพโภชนาการ BNT (Bhumibol Adulayadej Hospital Nutrition Triage) ฉบับเริ่มแรก (ส.ค. 52)

 

การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition)

ในหนังสือ ICD ฉบับที่ 1 กำหนดว่าการกำหนดความรุนแรงของภาวะ Malnutrition นั้น วัดโดยน้ำหนักตัว โดยใช้ค่า Mean ของค่าอ้างอิงของประชากร ร่วมกับ Standard deviation ดังนั้น
  1. Severe malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของค่าอ้างอิงของประชากรอ้างอิงมากกว่า 3 standard deviation หรือมากกว่า
  2. Moderate malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของค่าอ้างอิงของประชากรอ้างอิง 2-2.9 standard deviation
  3. Mild malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของประชากรอ้างอิง 1-1.9 standard deviation
อย่างไรก็ตามในประเทศไทยไม่มีค่ามาตรฐานอ้างอิงของประเทศไทย จึงให้ใช้ค่า BMI มาตรฐานตาม WHO (International classification of adult BMI. Asian & Pacific population. WHO 2004) ดังนี้
ระดับ ค่า BMI ความรุนแรง รหัส
1. BMI 17.00 – 18.49 ระดับ 1 - Mild E44.1
2. BMI 16.00 – 16.99 ระดับ 2 - Moderate E44.0
3. BMI < 16.00 ระดับ 3 - Severe E43
ในกรณีที่มีค่าน้ำหนักตัวก่อนหน้านั้น การที่น้ำหนักตัวไม่เพิ่มในเด็ก หรือน้ำหนักลดในผู้ใหญ่ หรือเด็ก ทำให้นึกถึงภาวะ Malnutrition โดยใช้ตารางดังนี้
% น้ำหนักที่ลดลงในช่วงเวลา เล็กน้อย ปานกลาง รุนแรง
1 สัปดาห์ 1 % 1.1 - 2. % > 2 %
2-3 สัปดาห์ 2 % 2.1 – 3 % > 3 %
1 เดือน 4 % 4.1 – 5 % > 5 %
3 เดือน 7 % 7.1 – 8 % > 8 %
> 5 เดือน 8 % 8.1 – 10 % > 10 %
อ้างอิงจาก : Modified from Kovacevich DS, et al. Nutrition risk classification in PN Handbook. A.S.P.E.N.2009.
ในผู้ป่วยบางรายก่อนที่จะเจ็บป่วย มีน้ำหนักเกินอยู่มาก เมื่อมีภาวะ Malnutrition เกิดขึ้น การวัด BMI ครั้งเดียว โดยไม่มีผลกับการเปลี่ยนแปลงจากน้ำหนักเดิม ทำให้การวินิจฉัยผิดพลาดว่าไม่มีภาวะ Malnutrition
ดังนั้นจาก BMI หรือ % ของน้ำหนักตัวที่ลดลงสามารถวินิจฉัยภาวะ malnutrition ดังนี้
  1. Unspecified severe protein – Energy malnutrition (E43)
  2. Moderate protein - Energy malnutrition (E44.0)
  3. Mild protein - Energy malnutrition (E44.1)
ในการวินิจฉัยภาวะ malnutrition นั้น ควรประเมินในผู้ป่วยที่มีโรคทางกายที่เป็นเหตุให้มีผลต่อโภชนาการ เช่น โรคมะเร็ง, โรคปอด, โรคหัวใจ, โรคไต, โรคเบาหวาน, อุบัติเหตุ, ภาวะติดเชื้อ, ผู้ป่วย burn, ผู้ป่วยหลังผ่าตัด, ผู้ป่วยโรคทางประสาทวิทยาที่มีความจำกัดในการรับประทานอาหาร เช่น ผู้ป่วย stroke, neuromusular disease นอกจากนั้นควรประเมินในผู้ที่ได้รับสารอาหารปริมาณน้อยกว่าปกติ ได้แก่
  1. งดน้ำและอาหารให้สารน้ำปกติ เป็นเวลา > 7 วัน
  2. ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 25 % ของปกติ เป็นเวลามากกว่า > 7 วัน
  3. ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 50 % ของปกติ เป็นเวลามากกว่า > 14 วัน
ในกรณีที่วินิจฉัยที่ถูกต้องมากขึ้น ควรใช้หลักฐานทางคลินิกเพิ่มเติม เพื่อวินิจฉัย
  1. Kwaskiokor (E40)
  2. Nutritional maramus (E41)
  3. Marasmic Kwashiorkor (E42)
โดยใช้การวินิจฉัยด้วยภาวะ Marasmus (energy malnutrition) (รหัส E 41) ข้อมูลการวินิจฉัย มีดังนี้
ผู้ป่วยอยู่ในลักษณะ cachexia คือมีลักษณะทั่วไปพบว่า มีการสูญเสียไขมัน และกล้ามเนื้อ โดยทั่วไปโดยเด่นชัด บริเวณ temporal, suprascapular ยืนยันโดย 2 ข้อจาก 5 ข้อข้างล่างนี้
  • น้ำหนักลดลง โดยมี BMI < 16.0
  • Serum albumin อาจต่ำ (แต่ต่ำไม่มาก มีระดับต่ำไม่เกิน 2.8 กรัม/ดล)
  • Tricep skin fold < 3 มม.
  • Mid arm muscle circumference < 15 ซม.
  • Creatinine – height index < 60 % มาตรฐาน (24 ชม. Urinary creatinine excretion เปรียบเทียบกับค่าปกติ เทียบตามความสูง)
Malnutrition ชนิด Kwashiorkor (protein malnutrition รหัส E 40) มีข้อมูลการวินิจฉัยดังนี้
มีลักษณะอาการทางคลินิกดังนี้
  • ผมหลุดร่วงง่าย (ทดสอบโดยดึงผม โดยใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ดึงผมจากบริเวณศีรษะด้านบน มีผม 3 เส้น หรือมากกว่าดึงออกได้ง่าย)
  • บวม
  • ผิวหนังแตก
  • แผลหายยาก
  • มีแผลกดทับ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการมี serum albumin ต่ำกว่า 2.8 กรัม/ดล. ซึ่งอาจสนับสนุนโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่อไปนี้ ในกรณีที่อาการไม่ชัดเจนได้แก่
  • Transferrin < 150 มก/ดล
  • Total iron –binding capacity < 200 µg/dl
  • เม็ดเลือดขาว < 15000
  • ไม่ตอบสนองต่อการทดสอบทางผิวหนัง (energy)
นอกจากนี้อาจมีลักษณะร่วมทั้ง protein และ energy malnutrition เรียกว่า Marasmic Kwashiokor (รหัส E42) การวินิจฉัย Marasmic Kwashiokor ในกรณีที่มีหลักฐานทางคลินิกจากทั้ง Kwashiokor และ Nutritional maramus

No comments:

Post a Comment