โดย รศ.นพ.วิทยา ศรีดามา และ พล.อ.ต. นพ. วิบูลย์ ตระกูลฮุน
นำมาจากเอกสาร :
แนวทางการวินิจฉัยภา
วะทุพโภชนาการ และคู่มือการใช้แบบประเมินภาวะทุพโภชนาการ BNT (Bhumibol
Adulayadej Hospital Nutrition Triage) ฉบับเริ่มแรก (ส.ค. 52)
การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition)
ในหนังสือ ICD ฉบับที่ 1 กำหนดว่าการกำหนดความรุนแรงของภาวะ
Malnutrition นั้น วัดโดยน้ำหนักตัว โดยใช้ค่า Mean
ของค่าอ้างอิงของประชากร ร่วมกับ Standard deviation ดังนั้น
- Severe malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของค่าอ้างอิงของประชากรอ้างอิงมากกว่า 3 standard deviation หรือมากกว่า
- Moderate malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของค่าอ้างอิงของประชากรอ้างอิง 2-2.9 standard deviation
- Mild malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของประชากรอ้างอิง 1-1.9 standard deviation
อย่างไรก็ตามในประเทศไทยไม่มีค่ามาตรฐานอ้างอิงของประเทศไทย
จึงให้ใช้ค่า BMI มาตรฐานตาม WHO (International classification of adult
BMI. Asian & Pacific population. WHO 2004) ดังนี้
ระดับ |
ค่า BMI |
ความรุนแรง |
รหัส |
1. |
BMI 17.00 – 18.49 |
ระดับ 1 - Mild |
E44.1 |
2. |
BMI 16.00 – 16.99 |
ระดับ 2 - Moderate |
E44.0 |
3. |
BMI < 16.00 |
ระดับ 3 - Severe |
E43 |
ในกรณีที่มีค่าน้ำหนักตัวก่อนหน้านั้น การที่น้ำหนักตัวไม่เพิ่มในเด็ก
หรือน้ำหนักลดในผู้ใหญ่ หรือเด็ก ทำให้นึกถึงภาวะ Malnutrition
โดยใช้ตารางดังนี้
% น้ำหนักที่ลดลงในช่วงเวลา |
เล็กน้อย |
ปานกลาง |
รุนแรง |
1 สัปดาห์ |
1 % |
1.1 - 2. % |
> 2 % |
2-3 สัปดาห์ |
2 % |
2.1 – 3 % |
> 3 % |
1 เดือน |
4 % |
4.1 – 5 % |
> 5 % |
3 เดือน |
7 % |
7.1 – 8 % |
> 8 % |
> 5 เดือน |
8 % |
8.1 – 10 % |
> 10 % |
อ้างอิงจาก : Modified from Kovacevich DS, et al. Nutrition risk classification in PN Handbook. A.S.P.E.N.2009.
ในผู้ป่วยบางรายก่อนที่จะเจ็บป่วย มีน้ำหนักเกินอยู่มาก เมื่อมีภาวะ
Malnutrition เกิดขึ้น การวัด BMI ครั้งเดียว
โดยไม่มีผลกับการเปลี่ยนแปลงจากน้ำหนักเดิม
ทำให้การวินิจฉัยผิดพลาดว่าไม่มีภาวะ Malnutrition
ดังนั้นจาก BMI หรือ % ของน้ำหนักตัวที่ลดลงสามารถวินิจฉัยภาวะ malnutrition ดังนี้
- Unspecified severe protein – Energy malnutrition (E43)
- Moderate protein - Energy malnutrition (E44.0)
- Mild protein - Energy malnutrition (E44.1)
ในการวินิจฉัยภาวะ malnutrition นั้น
ควรประเมินในผู้ป่วยที่มีโรคทางกายที่เป็นเหตุให้มีผลต่อโภชนาการ เช่น
โรคมะเร็ง, โรคปอด, โรคหัวใจ, โรคไต, โรคเบาหวาน, อุบัติเหตุ,
ภาวะติดเชื้อ, ผู้ป่วย burn, ผู้ป่วยหลังผ่าตัด,
ผู้ป่วยโรคทางประสาทวิทยาที่มีความจำกัดในการรับประทานอาหาร เช่น ผู้ป่วย
stroke, neuromusular disease
นอกจากนั้นควรประเมินในผู้ที่ได้รับสารอาหารปริมาณน้อยกว่าปกติ ได้แก่
- งดน้ำและอาหารให้สารน้ำปกติ เป็นเวลา > 7 วัน
- ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 25 % ของปกติ เป็นเวลามากกว่า > 7 วัน
- ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 50 % ของปกติ เป็นเวลามากกว่า > 14 วัน
ในกรณีที่วินิจฉัยที่ถูกต้องมากขึ้น ควรใช้หลักฐานทางคลินิกเพิ่มเติม เพื่อวินิจฉัย
- Kwaskiokor (E40)
- Nutritional maramus (E41)
- Marasmic Kwashiorkor (E42)
โดยใช้การวินิจฉัยด้วยภาวะ Marasmus (energy malnutrition) (รหัส E 41) ข้อมูลการวินิจฉัย มีดังนี้
ผู้ป่วยอยู่ในลักษณะ cachexia คือมีลักษณะทั่วไปพบว่า มีการสูญเสียไขมัน
และกล้ามเนื้อ โดยทั่วไปโดยเด่นชัด บริเวณ temporal, suprascapular
ยืนยันโดย 2 ข้อจาก 5 ข้อข้างล่างนี้
- น้ำหนักลดลง โดยมี BMI < 16.0
- Serum albumin อาจต่ำ (แต่ต่ำไม่มาก มีระดับต่ำไม่เกิน 2.8 กรัม/ดล)
- Tricep skin fold < 3 มม.
- Mid arm muscle circumference < 15 ซม.
- Creatinine – height index < 60 % มาตรฐาน (24 ชม. Urinary creatinine excretion เปรียบเทียบกับค่าปกติ เทียบตามความสูง)
Malnutrition ชนิด Kwashiorkor (protein malnutrition รหัส E 40) มีข้อมูลการวินิจฉัยดังนี้
มีลักษณะอาการทางคลินิกดังนี้
- ผมหลุดร่วงง่าย (ทดสอบโดยดึงผม โดยใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ดึงผมจากบริเวณศีรษะด้านบน มีผม 3 เส้น หรือมากกว่าดึงออกได้ง่าย)
- บวม
- ผิวหนังแตก
- แผลหายยาก
- มีแผลกดทับ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการมี serum albumin ต่ำกว่า 2.8 กรัม/ดล.
ซึ่งอาจสนับสนุนโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่อไปนี้
ในกรณีที่อาการไม่ชัดเจนได้แก่
- Transferrin < 150 มก/ดล
- Total iron –binding capacity < 200 µg/dl
- เม็ดเลือดขาว < 15000
- ไม่ตอบสนองต่อการทดสอบทางผิวหนัง (energy)
นอกจากนี้อาจมีลักษณะร่วมทั้ง protein และ energy malnutrition เรียกว่า
Marasmic Kwashiokor (รหัส E42) การวินิจฉัย Marasmic Kwashiokor
ในกรณีที่มีหลักฐานทางคลินิกจากทั้ง Kwashiokor และ Nutritional maramus