กินอาหารแก้เลือดจาง

ก่อนหน้านี้พักใหญ่ มีผู้ใช้บริการมาขอเอกสารกินเสริมธาตุเหล็กเพราะมีปัญหาเลือดจาง พิจารณาดูจากสภาพที่เห็น

• ผู้ป่วยเป็นหญิงอายุราวๆ 45 – 50 ปี
• หน้าตาบ่งบอกว่าเป็นชาวจีนท้วมๆ ซึ่งผิวควรจะขาวเหลือง
• แต่คนนี้กลับดูคล้ำๆ เล็กน้อย

ผลไม้สุกหวานกว่าผลไม้ดิบ

เป็นเรื่องที่เข้าใจผิดกันประจำแม้แต่ในหมู่บุคลากรวิชาชีพทางการแพทย์ ก็มักจะมีคำแนะนำที่ไม่เหมาะสม เช่น

• ห้ามกินมะม่วงสุก ข้าวเหนียวมะม่วงนี่ห้ามไปเลย ไปกินมะม่วงดิบแทน
• ให้กินแต่ฝรั่ง แก้วมังกร งดไปเลยลำไย องุ่น

ถ้าตัดสินแบบนี้แสดงว่า ชิมจากรสชาติของอาหารเป็นหลัก ไม่ได้ดูที่ปริมาณคาร์โบไฮเดรตทั้งหมดที่พบ ซึ่งในการควบคุมเบาหวานสิ่งสำคัญคือ การควบคุมน้ำหนักตัว และการคุมปริมาณคาร์โบไฮเดรตทั้งหมดที่จะกลายเป็นน้ำตาลได้เมื่ออยู่ใน GI Track

NPC ratio กับ Protein distribution

สมัยเรียนมีค่า Biochem ที่เคยสงสัยมากว่าจะใช้ประโยชน์อะไรได้บ้างคือ NPC:N Ratio สมัยฝึกงานได้เคยลองทำเป็นสมการดูก็พบว่ามันสัมพันธ์กับ %Protein เพียงอย่างเดียว แล้วก็ลืมมันไปนานมาก

จนวันสองวันนี้ได้คุยกับน้องๆ ที่แม่นวิชาเลยถามอีกครั้งเพื่อความแม่นยำของข้อมูล สรุปคือ

The nonprotein calories to nitrogen ratio (NPC:N) is calculated as follows:

• Calculate grams of nitrogen supplied per day. 1 g of N = 6.25 g of protein.
• Devide total nonprotein calories by grams of nitrogen 

Desireable NPC:N ratios

• 80:1 the most severely stressed patients 
• 100:1 severely stressed patients
• 150:1 unstressed patient

ทีนี้ลองคิดแบบนี้ว่า

• ถ้าโปรตีน 15% ของ Total calories ที่ 2000 มันคือโปรตีน 300/4 = 75 กรัม คิดเป็น Nitrogen ได้ = 75/6.25 = 12 g 
• Nitrogen Total nonprotein calories คือ 85% ของ 2000 คือ (100-15)*2000 = 1700 Kcal
• NPC = 1700 / 12 = 141.7 

ลองตั้งและแก้สมการในกระดาษด้วยความรู้วิชาคณิตศาสตร์แบบห่วยๆ ของผม ผลที่ได้ก็ออกมาตามรูปที่ 1

25(100 - B) / B โดย B = % protein distribution โดยไม่สัมพันธ์กับ Total Calories, % fat, % CHO distribution แต่อย่างใด

ตรวจสอบด้วย Spreadsheet แล้วก็พบว่าคำนวณได้อย่างถูกต้อง ตามนี้

และจากในตารางจะเห็นว่า ไม่ว่าจะเพิ่ม Total calories ไปเท่าไหร่ หรือเปลี่ยน Ratio ของ Fat / CHO มากน้อยแค่ไหน ค่า NPC ratio ก็จะไม่เปลี่ยนไปเลย แต่จะเปลี่ยนตาม %Protein distribution เพียงค่าเดียว
ถ้าพิจารณาตาม Requirement ข้างบน

• NPC 80 จะใกล้เคียง 25% Protein distribution
• NPC 100 = 20%
• NPC 150 = 13 - 14%

ตามลำดับ ดังนั้นในทางปฏิบัติ NPC ratio ดูจะไม่สำคัญมากนัก แล้วการนำเสนอด้วยค่า %Protein distribution นั้นดูมีความชัดเจนมากกว่า

ข้อเท็จจริงเรื่อง "มะเฟืองกับไตวาย"

คุณผู้อ่านหลายคนอาจเคยได้รับ ฟอร์เวิร์ดเมลเกี่ยวกับเรื่องต่างๆ มากมาย (โดยส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องโกหกแบบ จับแพะชนแกะ อาศัยความไม่รู้ หรือคำศัพท์ทางวิทยาศาสตร์ให้ดูน่าเชื่อถือ) อาจเคยได้รับบทความเกี่ยวกับ “มะเฟืองทำให้ไตวาย” รวมอยู่ด้วย ซึ่งผมเองก็สงสัยจึงค้นหาข้อมูลในฐานข้อมูลต่างๆ พบว่า เรื่องนี้มีมูล โดยมีงานวิจัยที่ตีพิมพ์กันเป็นเรื่องเป็นราว และมีเคสตัวอย่างมากจำนวนหนึ่ง เห็นแล้วก็สนใจจึงได้เก็บข้อมูลมาเขียนเอาไว้ (นานมากแล้ว เกือบ 1 ปีเต็ม)

บทความนี้ได้ใช้ข้อมูลจาก Pubmed โดยค้นหาโดยใช้คำว่า Starfruit และ kidney ได้ผลการค้นหาจำนวน 16 รายการ ณ วันที่ 11 กันยายน 2554

ทำความรู้จักกับมะเฟืองกันก่อน

ภาพจาก Wikipedia

มะเฟืองนั้น เป็นผลไม้ที่นิยมกินในแถบร้อนชื้นเป็นหลัก โดยตัวผลนั้นมีสีเขียวจนไปทางเหลืองรูปร่างเหมือนดาว คล้ายๆ กระสวยอวกาศ ตัวมะเฟืองนั้นมีสารอาหารหลักดังนี้

คุณค่าทางโภชนาการต่อ 100 กรัม [USDA Standard Reference for Nutritive Value of food]

พลังงาน 30 กิโลแคลอรี
คาร์โบไฮเดรต 6.8 กรัม
- น้ำตาล  4 กรัม
- เส้นใย  2.8 กรัม

ไขมัน 0.33 กรัม
โปรตีน     1.04 กรัม
วิตามินซี  34.4 มก
ฟอสฟอรัส  12 มก
โพแทสเซียม  133 มก

จะเห็นว่าโดยธรรมชาติของมะเฟืองนั้นให้น้ำตาลค่อนข้างน้อย แต่กลับมีโพแทสเซียมสูงทีเดียว ถ้าลองคิดกลับมาที่ 1 ส่วน (220 กรัม) จะพบว่าให้โพแทสเซียมสูงถึง 290 มก โดยตามธรรมชาติ มะเฟืองจึงดูไม่เป็นมิตรกับผู้ป่วยโรคไต หรือผู้มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง

กลับมาดูในส่วนของมะเฟืองกับไตเสื่อมกันต่อ จากงานวิจัยที่ตีพิมพ์ พบว่ามีผู้ป่วยโรคไตจำนวนมากที่ไตจะทำงานแย่ลงเมื่อกินมะเฟือง โดยมีอาการตั้งแต่ ค่าการทำงานของไตลดลง ไปจนกระทั่งเกิดภาวะแอมโมเนียคลั่งจนสมองทำงานผิดปรกติ (Hepatic encephalopathy) ซึ่งจะเกิดในผู้ป่วยที่มีโรคไตเสื่อมอยู่ก่อนแล้ว การเกิดพิษของมะเฟืองนั้นคาดว่าเกิดจาก ออกซาเลตในผลมะเฟือง (เนื่องจากไม่มีปริมาณของออกซาเลตในฐานข้อมูลของ USDA จึงระบุชัดเจนไม่ได้ว่ามีปริมาณเท่าไหร่)

มีงานวิจัยที่ตีพิมพ์ถึงกระบวนการเกิดความเป็นพิษต่อไต (Mechanism) ของมะเฟืองไว้ว่า เกิดได้ 2 วิธี คือ

1.  การเกิดผลึกแคลเซียมออกซาเลตไปอุดตันภายในท่อไตและ
2.  การกระตุ้นให้เซลล์ของหน่วยไตตาย (Apoptosis)

ซึ่งคาดว่าเกิดจากปริมาณของออกซาเลตเช่นเดียวกัน ซึ่งทั้ง 2 วิธีนี้จะไม่ส่งผลกับผู้ที่ไม่มีปัญหาโรคไตแต่อย่างใด จึงไม่จำเป็นต้องห้ามกินในคนที่มีสุขภาพแข็งแรง

ข้อสรุปในเรื่องนี้คือ

1. คนปรกติสามารถกินมะเฟืองได้ตามปรกติ รวมไปถึงคนที่มีปัญหาความดันโลหิตสูง ก็ควรจะต้องกินเป็นประจำ เนื่องจากให้พลังงานต่ำ แต่ให้โพแทสเซียมสูง สามารถช่วยลดความดันได้ดี

2. ควรงดเว้นมะเฟืองในผู้ป่วยโรคไต ไม่ว่าจะเป็นกลุ่ม CKD, ESRD หรือ AR ก็ตามเนื่องจากปริมาณโพแทสเซียมและออกซาเลตที่สูงมากเช่นกัน

มีงานวิจัยที่อ้างถึง

Mechanisms of star fruit-induced acute renal failure - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18294746

ปริมาณน้ำหวานเฮลซ์บลูบอยสำหรับแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

น้ำหวานเข้มข้นอย่างเฮลซ์บลูบอยนั้นค่อนข้างเป็นที่นิยมใช้ในการแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เพียงแต่โดยปรกติใช้กันโดยไม่รู้ว่าปริมาณเท่าไหร่ถึงจะพอดี จึงกินเกินเป็นส่วนใหญ่

ตามฉลากของน้ำหวานให้ข้อมูลไว้ดังนี้คือ

น้ำหวานเมื่อเจือจางแล้วจะมีส่วนประกอบดังนี้
น้ำตาล 13% w/v
กลิ่นสละ 0.1% w/v 

ส่วนวิธีการผสมคือ ผสมน้ำหวาน 1 ส่วน ต่อน้ำ 4 ส่วน ซึ่งรวมกันได้ 5 ส่วน
หรือ ให้ผสมน้ำหวาน 20% Total volume นั่นแปลว่า

ถ้าในน้ำหวานเจือจาง 100 มล จะใช้น้ำหวานเข้มข้น 20 มล และให้น้ำตาล 13 กรัม

ปริมาณน้ำตาลที่เราต้องการคือ 15 กรัม ซึ่งคิดเป็น

(20*15)/13 = 23

ปัดเศษเป็นช้อนชา (ช้อนละ 5 มล) ก็ 5 ช้อนชา หรือ เป็นช้อนโต๊ะ (ช้อนละ 15 มล) ก็ 2 ช้อนโต๊ะ โดยประมาณ

Dietitian Mobile Tools Webapp สำหรับงานนักกำหนดอาหาร

Dietitian Mobile Tools เป็นส่วนของ Thesis ของผมที่นำมาปรับส่วนติดต่อผู้ใช้ใหม่ให้รองรับการทำงานด้วยระบบสัมผัส (Touch input) ซึ่งเป็นที่นิยมบนโทรศัพท์มือถือในสมัยนี้ สามารถทำงานได้เร็วและสะดวกมากขึ้นโดยเฉพาะงานโภชนคลินิก Dietitian Mobile Tools เวอร์ชั่น 1.0 มีเครื่องมือต่างๆ ดังนี้

• Meal Planning Tools ที่ใช้ DM Exchange
• Medical calculator

Preview

• เข้าใช้งานทาง url: http://tool.dietitian.in.th จะพบ Main interface ดังภาพข้างล่าง

• แสดง module ย่อยต่างๆ ของ Medical calculator โดยมักจะเป็นตัวที่ใช้งานบ่อยๆ ทางคลินิก

• แสดงภาพตัวอย่าง module ย่อยเกี่ยวกับการคำนวณ Ideal Body Weight, BMI และ Amputation ต่างๆ ของผู้ป่วย

• แสดงภาพตัวอย่าง module Meal planning tool ที่ใช้ DM Exchange

Testing Environment

• Dietitian Mobile Tools แม้จะเป็น Webapp แต่ก็ถูกทดสอบบนระบบที่มีความหลากหลาย เพื่อให้มีข้อบกพร่องในการทำงานให้น้อยที่สุด

แนวทางการวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ

โดย รศ.นพ.วิทยา ศรีดามา และ พล.อ.ต. นพ. วิบูลย์ ตระกูลฮุน
นำมาจากเอกสาร :

แนวทางการวินิจฉัยภา วะทุพโภชนาการ และคู่มือการใช้แบบประเมินภาวะทุพโภชนาการ BNT (Bhumibol Adulayadej Hospital Nutrition Triage) ฉบับเริ่มแรก (ส.ค. 52)

 

การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition)

ในหนังสือ ICD ฉบับที่ 1 กำหนดว่าการกำหนดความรุนแรงของภาวะ Malnutrition นั้น วัดโดยน้ำหนักตัว โดยใช้ค่า Mean ของค่าอ้างอิงของประชากร ร่วมกับ Standard deviation ดังนั้น

1. Severe malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของค่าอ้างอิงของประชากรอ้างอิงมากกว่า 3 standard deviation หรือมากกว่า
2. Moderate malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของค่าอ้างอิงของประชากรอ้างอิง 2-2.9 standard deviation
3. Mild malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของประชากรอ้างอิง 1-1.9 standard deviation

อย่างไรก็ตามในประเทศไทยไม่มีค่ามาตรฐานอ้างอิงของประเทศไทย จึงให้ใช้ค่า BMI มาตรฐานตาม WHO (International classification of adult BMI. Asian & Pacific population. WHO 2004) ดังนี้

ระดับ	ค่า BMI	ความรุนแรง	รหัส
1.	BMI 17.00 – 18.49	ระดับ 1 - Mild	E44.1
2.	BMI 16.00 – 16.99	ระดับ 2 - Moderate	E44.0
3.	BMI < 16.00	ระดับ 3 - Severe	E43

ในกรณีที่มีค่าน้ำหนักตัวก่อนหน้านั้น การที่น้ำหนักตัวไม่เพิ่มในเด็ก หรือน้ำหนักลดในผู้ใหญ่ หรือเด็ก ทำให้นึกถึงภาวะ Malnutrition โดยใช้ตารางดังนี้

% น้ำหนักที่ลดลงในช่วงเวลา	เล็กน้อย	ปานกลาง	รุนแรง
1 สัปดาห์	1 %	1.1 - 2. %	> 2 %
2-3 สัปดาห์	2 %	2.1 – 3 %	> 3 %
1 เดือน	4 %	4.1 – 5 %	> 5 %
3 เดือน	7 %	7.1 – 8 %	> 8 %
> 5 เดือน	8 %	8.1 – 10 %	> 10 %

อ้างอิงจาก : Modified from Kovacevich DS, et al. Nutrition risk classification in PN Handbook. A.S.P.E.N.2009.
ในผู้ป่วยบางรายก่อนที่จะเจ็บป่วย มีน้ำหนักเกินอยู่มาก เมื่อมีภาวะ Malnutrition เกิดขึ้น การวัด BMI ครั้งเดียว โดยไม่มีผลกับการเปลี่ยนแปลงจากน้ำหนักเดิม ทำให้การวินิจฉัยผิดพลาดว่าไม่มีภาวะ Malnutrition
ดังนั้นจาก BMI หรือ % ของน้ำหนักตัวที่ลดลงสามารถวินิจฉัยภาวะ malnutrition ดังนี้

1. Unspecified severe protein – Energy malnutrition (E43)
2. Moderate protein - Energy malnutrition (E44.0)
3. Mild protein - Energy malnutrition (E44.1)

ในการวินิจฉัยภาวะ malnutrition นั้น ควรประเมินในผู้ป่วยที่มีโรคทางกายที่เป็นเหตุให้มีผลต่อโภชนาการ เช่น โรคมะเร็ง, โรคปอด, โรคหัวใจ, โรคไต, โรคเบาหวาน, อุบัติเหตุ, ภาวะติดเชื้อ, ผู้ป่วย burn, ผู้ป่วยหลังผ่าตัด, ผู้ป่วยโรคทางประสาทวิทยาที่มีความจำกัดในการรับประทานอาหาร เช่น ผู้ป่วย stroke, neuromusular disease นอกจากนั้นควรประเมินในผู้ที่ได้รับสารอาหารปริมาณน้อยกว่าปกติ ได้แก่

1. งดน้ำและอาหารให้สารน้ำปกติ เป็นเวลา > 7 วัน
2. ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 25 % ของปกติ เป็นเวลามากกว่า > 7 วัน
3. ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 50 % ของปกติ เป็นเวลามากกว่า > 14 วัน

ในกรณีที่วินิจฉัยที่ถูกต้องมากขึ้น ควรใช้หลักฐานทางคลินิกเพิ่มเติม เพื่อวินิจฉัย

1. Kwaskiokor (E40)
2. Nutritional maramus (E41)
3. Marasmic Kwashiorkor (E42)

โดยใช้การวินิจฉัยด้วยภาวะ Marasmus (energy malnutrition) (รหัส E 41) ข้อมูลการวินิจฉัย มีดังนี้
ผู้ป่วยอยู่ในลักษณะ cachexia คือมีลักษณะทั่วไปพบว่า มีการสูญเสียไขมัน และกล้ามเนื้อ โดยทั่วไปโดยเด่นชัด บริเวณ temporal, suprascapular ยืนยันโดย 2 ข้อจาก 5 ข้อข้างล่างนี้

• น้ำหนักลดลง โดยมี BMI < 16.0
• Serum albumin อาจต่ำ (แต่ต่ำไม่มาก มีระดับต่ำไม่เกิน 2.8 กรัม/ดล)
• Tricep skin fold < 3 มม.
• Mid arm muscle circumference < 15 ซม.
• Creatinine – height index < 60 % มาตรฐาน (24 ชม. Urinary creatinine excretion เปรียบเทียบกับค่าปกติ เทียบตามความสูง)

Malnutrition ชนิด Kwashiorkor (protein malnutrition รหัส E 40) มีข้อมูลการวินิจฉัยดังนี้
มีลักษณะอาการทางคลินิกดังนี้

• ผมหลุดร่วงง่าย (ทดสอบโดยดึงผม โดยใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ดึงผมจากบริเวณศีรษะด้านบน มีผม 3 เส้น หรือมากกว่าดึงออกได้ง่าย)
• บวม
• ผิวหนังแตก
• แผลหายยาก
• มีแผลกดทับ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการมี serum albumin ต่ำกว่า 2.8 กรัม/ดล. ซึ่งอาจสนับสนุนโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่อไปนี้ ในกรณีที่อาการไม่ชัดเจนได้แก่

• Transferrin < 150 มก/ดล
• Total iron –binding capacity < 200 µg/dl
• เม็ดเลือดขาว < 15000
• ไม่ตอบสนองต่อการทดสอบทางผิวหนัง (energy)

นอกจากนี้อาจมีลักษณะร่วมทั้ง protein และ energy malnutrition เรียกว่า Marasmic Kwashiokor (รหัส E42) การวินิจฉัย Marasmic Kwashiokor ในกรณีที่มีหลักฐานทางคลินิกจากทั้ง Kwashiokor และ Nutritional maramus

ส่วนประกอบอาหารทางการแพทย์

ในไฟล์ประกอบไปด้วยรายการอาหารทางการแพทย์ต่อไปนี้ โดยแสดงข้อมูลต่อ ผง 100 กรัมเสมอ (หรือ ต่อน้ำ 100 มล ในกรณีที่เป็นของเหลว) สามารถใช้ในการเปรียบเทียบ และคำนวณปรับเปลี่ยนสัดส่วนอาหารทางการแพทย์ได้โดยง่าย (ข้อมูลอัพเดตวันที่ 12 สิงหาคม 2554)

1. Aminoleban
2. Enfalac Premature
3. Ensure
4. GenDM
5. Isocal
6. Isomil
7. NAN2
8. Neomune
9. Nutren Balance
10. Nutren Fiber
11. Nutren Junior
12. Nutren Optimum
13. O-Lac
14. Pan-Enteral
15. Peptamen
16. Peptamen Junior
17. Pregestimil
18. Blendera
19. Ma-Jusmin
20. Glucerna SR
21. Glucerna (liquid)
22. Nepro (liquid)
23. Ensure (liquid)
24. Prosure (liquid)
25. D-Care

Download ที่นี่

อาหารทางการแพทย์

อาหาร ทางการแพทย์เป็นอาหารที่ผลิตขึ้นเพื่อใช้งานเฉพาะด้าน ให้เหมาะสมกับโรคต่างๆ โดยที่อาหารธรรมดาทั่วไปไม่สามารถทำได้ คุณสมบัติของอาหารทางการแพทย์ตามข้อกำหนดของ US-FDA คือ

• ต้องสามารถดื่ม/กินทางปาก หรือให้ทางสายยางได้
• มีการระบุการใช้งานเฉพาะโรคอย่างชัดเจน
• ต้องใช้ภายใต้การควบคุมดูแลของทีมแพทย์

ปัจจุบันอาหารทางการแพทย์ได้ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อวัตถุประสงค์ต่างๆ กันออกไป เช่น

• อาหารทางการแพทย์ชนิดให้สารอาหารครบถ้วน เพื่อเสริมภาวะโภชนาการของผู้ป่วย หรือผู้ที่มีความเสี่ยงจะขาดสารอาหารได้ง่าย เช่น Ensure, Blendera, Nutren Balance, GenDM
• อาหารที่ลดสารอาหารบางตัวเป็นพิเศษ เช่น Nepro ที่ลดแร่ธาตุหลายๆ ชนิดเพื่อใช้ในผู้ป่วยโรคไตที่ต้องฟอกเลือด
• อาหารที่ดัดแปลงการดูดซึมเพื่อลดหรือเพิ่มความเร็วในการดูดซึม เช่น Glucerna SR ที่ดูดซึมน้ำตาลได้ช้าสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน หรือ Peptamen ที่ย่อยโปรตีนเป็น เปปไทด์สายสั้นๆ เพื่อช่วยในการดูดซึมสารอาหาร
• อาหารที่เพิ่มสารอาหารบางตัวเป็นพิเศษ เช่น Neomune ที่เสริมสารอาหารเสริมภูมิคุ้มกัน หรือ Aminoleban ที่มี BCAA มากเพื่อลดอาการ hepatic encephalopathy ในผู้ป่วยโรคตับ เป็นต้น

เนื่องจากอาหารทางการแพทย์ส่วนใหญ่มีราคาแพง การใช้อาหารทางการแพทย์ควรคำนึงถึงความเหมาะสมถูกต้องกับโรค ประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับ และค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยจะต้องเสียไปอยู่เสมอ

ค่าความต้องการพลังงานในการออกกำลังกาย

ค่า สำหรับใช้ในการคำนวณความต้องการพลังงานขณะออกกำลังกาย (ไม่ใช่ค่า Activity Factor) พลังงานที่ได้สามารถนำไปบวกกับ BEE / BMR ได้โดยตรง

Activity	Energy / Kg / Hr
นอนหลับ	0.9
นั่งรับประทาน	1.2
ยืน	1.2
พิมพ์ดีด	1.5
นั่งเขียนหนังสือ	1.8
ซักผ้า	2
รีดผ้า	2.3
เดินจ่ายของ	2.3
ปรุงอาหาร	2.5
กวาดพื้น	2.5
ตัดเย็บเสื้อผ้า	2.5
เดินในที่ทำงาน	3
เดินลงบันได	3
ทำความสะอาดบ้าน	3.5
เดินด้วยความเร็วปานกลาง	3.5
ขี่จักรยานช้าๆ	4
เต้นรำ	4.5
เต้นแอโรบิค	5
เดินขึ้นบันได	5
ตัดหญ้า	5.5
วิ่งเหยาะ	7
ว่ายน้ำเบาปานกลาง	8

ยกตัวอย่างการคำนวณ เช่น เป็นผู้หญิง อายุ 26 สูง 165 น้ำหนัก 55 กิโลกรัม เต้นแอโรบิค เป็นเวลา 60 นาที ต้องใช้พลังงาน

• คิดจาก Harris - Benedict Equation ได้ BEE เป็น 1358 ปัดได้ 1400 Kcal
• เต้นแอโรบิค ใช้พลังงาน 5.5 Kcal / hr / Kg body weight คือ 5.5 x 55 x 1 = 302 ปัดได้ 300 Kcal ต่อการออกกำลังกายของผู้หญิงคนนี้

พลังงานที่ต้องใช้ คิดได้เป็น 1400 + 300 = 1700 Kcal ต่อวัน
ค่า BEE ใช้ในการบอก Basal Energy Expenditure ซึ่งนับเฉพาะการใช้พลังงานขั้นพื้นฐานของร่างกายไม่รวม Activity ต่างๆ การนำค่า Activity นี้มาใช้แทน Activity Factor จะคำนวณความต้องการพลังงานได้ใกล้เคียงกว่า เนื่องจากการมีการแบ่งชนิดของการใช้พลังงานที่ละเอียดกว่า

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับ อินซูลินและการออกฤทธิ์

อินซูลิน เป็นฮอร์โมนจากต่อมไร้ท่อ (Endocrine) ที่สำคัญทำหน้าที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ในปัจจุบันสามารถสังเคราะห์ และดัดแปลงการออกฤทธิ์ของอินซูลินได้มากขึ้นด้วยกระบวนการทาง Genetic engineering เพื่อให้ได้อินซูลินที่ครอบคลุมการใช้งานมากขึ้น
ปัจจุบันแบ่งอินซูลินออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ๆ ตามเวลาในการแตกตัวดังนี้

1. กลุ่ม Human insulin: จัดเป็น Natural form ซึ่งไม่ได้ผ่านการดัดแปลงโครงสร้าง ออกฤทธิ์ได้เร็วตามธรรมชาติของอินซูลิน
2. กลุ่ม Rapid insulin: เป็นอินซูลินที่ผ่านการทำให้แตกตัวแล้ว เมื่อฉีดตัวยาจะสามารถออกฤทธิ์ได้ทันที
3. กลุ่ม Intermediate insulin: เป็นอินซูลินที่ผ่านการดัดแปลงโครงสร้างให้แตกตัวช้า
4. กลุ่ม Long action insulin: เป็นอินซูลินที่ดัดแปลงให้แตกตัวช้ามากๆ เพื่อเลียนแบบ Basal insulin ในร่างกาย ถือว่าไม่มีจุด peak ของการออกฤทธิ์

ภาพตัวอย่าง Pharmacokinetic ของอินซูลิน แสดงเวลาออกฤทธิ์ (Onset), จุดออกฤทธิ์สูงสุด (Peak), ระยะเวลาออกฤทธิ์ (Duration) ชื่อสามัญ และ ชื่อทางการค้าของอินซูลินแต่ละชนิด
นักกำหนดอาหาร และวิทยากรเบาหวาน (Diabetes Educator) ควรช่วยผู้ป่วยดูแลเรื่องการจัดการยา และปริมาณอาหาร เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้อย่างเหมาะสม ไม่ก่อให้เกิดภาวะน้ำตาลตก / น้ำตาลต่ำ หรือไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้

การวัดองประกอบร่างกายด้วยวิธี BIA

BIA ย่อมาจาก bioelectrical impedance analysis เป็นวิธีการวัดองประกอบของร่างกายจากความต้านทานไฟฟ้า โดยอาศัยสมมุติฐานว่า ไขมันเป็นฉนวนและทำให้เกิดความต้านทานไฟฟ้าเพิ่มขึ้น ดังนั้นกล้ามเนื้อที่มีส่วนประกอบของน้ำอยู่ในเซลล์มากกว่า จึงมีความต้านทานน้อยกว่าเซลล์ไขมันที่มีไขมันอยู่เป็นจำนวนมาก เมื่อได้ความต้านทานออกมาแล้วตัวเครื่องจึงนำไปคำนวณตามสมการของแต่ละบริษัท โดยอาศัยปัจจัยอื่นๆ ที่ต้องใส่เพิ่มเติมเช่น ส่วนสูง น้ำหนัก (ในเครื่องขนาดเล็กพกพาได้) เพศ อายุ เชื้อชาติ ออกมาเป็นองประกอบของร่างกายให้ได้ทราบ

นอกจากนี้ BIA ยังสามารถวัดผลได้อย่างรวดเร็ว สะดวก ค่าใช้จ่ายต่ำ และไม่เจ็บตัว ปัจจุบันตามโรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลใหญ่ๆ สถานออกกำลังกายชั้นนำ ต่างมีเครื่อง BIA ให้บริการลูกค้าอยู่แล้ว อาจมีชื่อเรียกที่แตกต่างกันไป เช่น “Body Composition” “InBody” “%Fat” เป็นต้น แต่นักกำหนดอาหารควรจะเข้าใจอย่างถูกต้องว่า วิธีการนี้คือ การวัดองประกอบร่างกาย (body composition) โดยใช้วิธีการ BIA ผลที่ได้จากค่าการคำนวณของเครื่อง BIA จะแบ่งออกเป็น 5 ส่วนคือ Intracellular fluid-ICF (น้ำในเซลล์), Extracellular Fluid – ECF(น้ำนอกเซลล์), Protein (น้ำหนักโปรตีน), Mineral (น้ำหนักส่วนแร่ธาตุ เช่น กระดูก และอื่นๆ) และ Fat mass (น้ำหนักไขมัน) ดังรูปที่ 1



โดย เมื่อรวม ICF และ ECF เข้าด้วยกันจะเรียก Total body water (TBW) ซึ่งเป็นค่าที่เครื่องอ่านได้โดยตรง (ค่า ICF, ECF เป็นค่าคำนวณจาก TBW) ค่า Fat mass ก็เป็นค่าที่เครื่องอ่านได้โดยตรง ค่า Mineral เป็นค่าตายตัวในสมการ ดังนั้นเครื่อง BIA จึงไม่สามารถวัดมวลกระดูกได้ ส่วนค่าโปรตีนเป็นค่าที่ได้จากการคำนวณจาก TBW, Fat mass และ Mineral ตามตัวอย่างในรูปที่ 1 ค่าที่เครื่องอ่านได้คือ TBW (40) และ Fat mass (12) ส่วนค่า Mineral (3) เป็นค่าตายตัวในสมการ น้ำหนักของผู้วัดตามตัวอย่างคือ 67 ส่วนของโปรตีนคือ 67 – (40+12+3) = 12 กิโลกรัม

ดังนั้นผู้ป่วยที่มีภาวะบวม (Edema) อาจไม่สามารถใช้ BIA ในการวัดองประกอบร่างกายได้ เนื่องจากค่า TBW นั้นผิดเพี้ยนไป รวมถึงผู้ป่วยที่มีสภาวะของน้ำในร่างกายไม่คงที่เช่น Hemodialysis ทั้งแบบผ่านเครื่องและ Peritoneal เองก็อาจได้ผลที่คาดเคลื่อนด้วยเช่นกัน

ถ้าจำเป็นต้องทำควรเลือกภาวะที่มีน้ำคงที่ใกล้เคียงคนปรกติมากที่สุด เช่น ทำหลักจากออกจากเครื่อง hemodialysis หรือหลักจากเทน้ำยา dialysate ทิ้งไปแล้วในกรณีของ Peritoneal เป็นต้น เนื่องจากค่า Protein mass ที่ได้จาก BIA นั้นเป็นค่าคำนวณ จึงไม่สามารถใช้ตัดสินภาวะทุพโภชนาการ โดยเฉพาะการขาดโปรตีนได้ ผู้ป่วยที่มี Pachydermia (ผิวหนังหนา) ซึ่งเกิดจากโรคเช่น Hypothyroid ก็ให้ผลการวัดที่ไม่ถูกต้องเช่นกันเนื่องจากมีความต้านทานสูงกว่าผิวหนัง ทั่วไป

การแปลผลจาก BIA
ในคนปรกติทั่วไปสิ่งสำคัญที่ดูจากผลของ BIA คือ % Fat ในร่างกายซึ่งบ่งบอกถึง Obesity ได้ดีกว่าการวัดด้วย BMI เพราะ BMI ไม่สามารถแยก obese กับ muscular ออกจากกันได้ แต่ BIA สามารถแยกได้และยังสามารถแยกคนผอมแต่เต็มไปด้วยไขมัน กับคนผอมแต่มีกล้ามเนื้อออกจากกันได้ด้วย ซึ่งสะท้อนการใช้ชีวิตของคนๆ นั้นได้เป็นอย่างดี American Council on Exercise ได้ให้คำแนะนำสำหรับค่ามาตรฐานของ % fat ไว้ตามตารางที่ 1

Description	Women	Men
Essential fat	10-13%	2-5%
Athletes	14–20%	6-13%
Fitness	21–24%	14–17%
Average	25–31%	18–24%
Obese	32%+	25%+

ในทางคลินิกมีวิธีเตรียมผู้ป่วยที่ควรปฏิบัติเพื่อให้ผลที่ได้มีความแม่นยำ และปลอดภัยมากขึ้นดังนี้

1. จำเป็นต้องสอบถามผู้ป่วยเกี่ยวกับการใช้ เครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจ (Pacemaker หรือ Defibrillator) ทุกครั้ง เพราะกระแสไฟฟ้าอ่อนๆ จาก BIA จะรบกวนการทำงานของเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจได้ ถ้าจำเป็นต้องทำต้องตรวจการเต้นของหัวใจ หรือการทำงานของเครื่องกระตุ้นการเต้นของหัวใจเสมอ
2. สอบถามเกี่ยวกับการผ่าตัดใส่โลหะในร่างกายทุกครั้ง เพราะการมีโลหะในร่างกายเป็นยกเว้นในการทำ BIA และผู้ป่วยต้องถอดเครื่องประดับที่เป็นโลหะทุกชนิดออก เช่น แหวน นาฬิกาข้อมือ สร้อยคอ โลหะชิ้นเล็กๆ อย่าง ต่างหู ห่วงเจาะต่างๆ อาจไม่จำเป็นต้องถอดออก ยกเว้นเครื่องให้ผลที่ผิดพลาดมากๆ
3. ควรวัดส่วนสูงด้วยเครื่องมือทางคลินิกทุกครั้ง ส่วนสูงที่ผู้ป่วยจำได้อาจไม่ถูกต้อง ส่วนสูงที่เพิ่มขึ้นย่อมส่งผลให้ผลออกมาผิดเพี้ยนได้มาก ส่วนสูงที่ผิดไป 2.5 ซม ส่งผลถึงค่าที่เพี้ยนไปถึง 1 ลิตรของ TBW
4. ควรสอบเทียบ (Calibrate) เครื่องชั่งน้ำหนัก (ในกรณีที่เครื่อง BIA ไม่ได้รวมไว้) และตัวเครื่อง BIA เองอยู่ตลอดเวลา น้ำหนักที่ผิดไป 1 กิโลกรัมทำให้ค่าของ TBW เพี้ยนไป 0.2 ลิตร
5. เครื่องที่ใช้ถ่านไฟฉาย ควรตรวจสอบแรงดันของถ่านไฟฉายด้วย หรือเปลี่ยนถ่านใหม่เมื่อเครื่องแจ้งเตือนเสมอ
6. ไม่จำเป็นต้องงดน้ำ และอาหารก่อนวัด BIA แต่ควรงดการออกกำลังกาย หรือใช้แรงงานอย่างหนักเป็นเวลา 12 ชมก่อนการวัด และถ่ายปัสสาวะก่อนทำการวัด BIA เสมอ (หรือวัด BIA ภายใน 30 นาทีหลังถ่ายปัสสาวะ)
7. ควรเช็ดส่วนของอวัยวะที่ต้องสัมผัสกับเครื่อง เช่น ฝ่ามือ ฝ่าเท้าด้วย ทิชชูเปียก หรือผ้าชุบน้ำหมาดๆ ทิ้งไว้จนไม่มีคราบน้ำ (1-2 นาที) แล้วจึงทำการวัด
8. ในกรณีใช้เครื่องวัด 4 จุด (ฝ่าเท้า 2 มือ 2) ควรยืนกางแขนออก 45 องศาเพื่อป้องกันท่อนแขนสัมผัสลำตัว ซึ่งทำให้ไฟฟ้าไม่ว่างผ่านท่อนแขน ทำให้ผลการวัดผิดพลาดได้

เอกสารอ้างอิง

• ESPEN Guidelines for bioelectrical impedance analysis (part 2: utilization in clinical practice)
• Clinical Nutrition 2004;23:1430-1453
• Rosalind S. Gibson, Principles of nutrition assessment 2nd edition.
• Americal Council of exercise: what are the guidelines for percentage of body fat

การขึ้นทะเบียนวิชาชีพนักกำหนดอาหาร

ปัจจุบันสมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทยกำหนดหลักเกณฑ์ในการขึ้นทะเบียนวิชาชีพดังนี้

• เป็นสมาชิกตลอดชีพของสมาคมนักกำหนดอาหาร
• จบการศึกษาและมีชั่วโมงฝึกงาน หรือประสบการณ์ทำงานตามตาราง

ระดับการศึกษา	ประสบการณ์ทำงาน
ประกาศนียบัตรวิชาชีพชั้นสูง (ปวส) สาขาอาหารและโภชนาการ	มีประสบการณ์การทำงานในโรงพยาบาล 6 ปี
ปริญญาตรี / โท / เอก สาขาอาหารและโภชนาการ โดยได้รับวุฒิดังนี้ วท.บ., วท.ม., วท.ด. สาขาโภชนาการและการกำหนดอาหาร (Nutrition & Dietetics) วท.บ., วท.ม., วท.ด. โภชนศาสตร์, โภชนวิทยา หรือเทียบเท่า คหกรรมศาสตร์ (คศ.บ.) สาขาคหกรรมศาสตร์ อาหารและโภชนาการ	ต้องมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ ผ่านการฝึกงาน 900 ชั่วโมง ผ่านการฝึกงาน 250 ชั่วโมง และมีประสบการณ์การทำงานในโรงพยาบาล 1 ปี มีประสบการณ์การทำงานในโรงพยาบาล 2 ปี
ปริญญาตรี / โท / เอก สาขาที่เกี่ยวข้องกับอาหารและโภชนาการด้านอื่นๆ	มีประสบการณ์การทำงานในโรงพยาบาล 3 ปี
ปริญญาตรี / โท / เอก สาขาที่ไม่เกี่ยวข้องกับอาหารและโภชนาการ	มีประสบการณ์การทำงานในโรงพยาบาล 4 ปี

โดยสามารถดูรายระเอียดการสมัครสอบ วันเวลา สถานที่ และสอบถามเพิ่มเติมได้ที่ สมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทย
สำหรับองค์ความรู้ที่จะต้องใช้สอบมี 5 ด้าน ดังนี้

องค์ความรู้	สัดส่วนคะแนน
โภชนบำบัดทางการแพทย์และการให้คำปรึกษา - Medical Nutrition Therapy & Counseling	30 %
การบริหารจัดการงานโภชนาการ - Food Service Management	30 %
โภชนาการพื้นฐาน - Basic Nutrition	25 %
วิทยาศาสตร์การอาหาร - Food Sciences	10 %
การวิจัย - Research	5 %

โดยถือเกณฑ์การตัดสินที่ 60 คะแนนขึ้นไป ข้อสอบออกเป็น Multiple choice ทั้งหมด
เอกสารอ้างอิง ประกาศสมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทยเรื่องการขึ้นทะเบียนวิชาชีพ (กอ.ช.)

สถาบันที่เปิดสอนหลักสูตรโภชนบำบัดและการกำหนดอาหาร

ในประเทศไทยมีหลายสถาบันที่เปิดสอนหลักสูตรเพื่อเป็นนักกำหนดอาหารโดยตรง นั่นคือหลักสูตร โภชนบำบัดและการกำหนดอาหาร (Nutrition and dietetics) โดยมีรายละเอียดของแต่ละสถาบันคร่าวๆ ดังนี้

สถาบันการศึกษา	รายละเอียด
คณะสหเวชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย	หลักสูตรปริญญาตรี วิทยาศาสตรบัณฑิต สาขาวิชาโภชนาการและการกำหนดอาหาร B.Sc. Nutrition and Dietetics ดูเพิ่มเติม หลักสูตรปริญญาโท วิทยาศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวิชาอาหารและโภชนาการ (นานาชาติ) M.Sc. Food and Nutrition (Nutrition and Dietetics) ดูเพิ่มเติม หลักสูตรปริญญาเอก วิทยาศาสตรดุษฎีบัณฑิต สาขาวิชาอาหารและโภชนาการ (นานาชาติ) Ph.D. Food and Nutrition (Nutrition and Dietetics) ดูเพิ่มเติม
คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล	หลักสูตรปริญญาตรี วิทยาศาสตรบัณฑิต สาขาสาธารณสุขศาสตร์ B.Sc. Public Health (Nutrition and Dietetics) ดูเพิ่มเติม
คณะวิทยาศาสตร์การแพทย์ มหาวิทยาลัยพะเยา	หลักสูตรปริญญาตรี วิทยาศาสตรบัณฑิต สาขาวิชาโภชนาการและโภชนบำบัด B.Sc. Nutrition and Dietetics ดูเพิ่มเติม
สถาบันโภชนาการ มหาวิทยาลัยมหิดล	หลักสูตรปริญญาโท วิทยาศาสตรมหาบัณฑิต สาขาอาหารและโภชนาการเพื่อการพัฒนา (นานาชาติ) M.Sc. Food and Nutrition for Development (Nutrition and Dietetics) ดูเพิ่มเติม

การเรียนเพื่อเป็นนักกำหนดอาหาร

สมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทยได้กำหนดความรู้ และทักษะพื้นฐานที่จำเป็นของวิชาชีพขึ้นมา โดยนักศึกษาที่ต้องการจะขึ้นทะเบียนวิชาชีพนักกำหนดอาหารนั้นจะต้องมีความ รู้ ทักษะ และสมรรถนะครอบคลุมทั้ง 8 ด้าน คือ
1. Communications
2. Physical and biological sciences
3. Social sciences
4. Research
5. Food
6. Nutrition
7. Management
8. Health care systems
และเพื่อให้ได้ความรู้สอดคล้องกับองค์ความรู้ทั้ง 8 สมาคมนักกำหนดอาหารจึงได้กำหนดข้อสรุปของรายวิชาขั้นต่ำ (Minimal requirement) สำหรับสถาบันการศึกษาที่จะเปิดสอนหลักสูตร Dietetics ภายในประเทศไทย ไว้เป็นแนวทาง ดังนี้

 

องค์ความรู้	วิชาเรียน
Food	วิทยาศาสตร์การอาหารเบื้องต้น Basic food science ความปลอดภัยของอาหาร และสุขาภิบาลอาหาร Food safety and sanitation การจัดการระบบการบริการอาหาร Food service management
Nutrition	โภชนาการมนุษย์ Human nutrition โภชนาการชุมชน Community nutrition โภชนาการในวัยต่างๆ Nutrition in life cycle
Dietetics	หลักการกำหนดอาหารเบื้องต้น Principle of nutrition and dietetics การประเมินภาวะโภชนาการ Nutrition assessment โภชนบำบัดทางการแพทย์ Medical nutrition therapy การให้คำปรึกษาทางโภชนาการเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Nutrition counseling for behavior modification
Practicum - การฝึกภาคปฏิบัติ	วิชาเรียน
Food service 150 ชม.	การบริหารจัดการงานบริการอาหารในสถาบัน Food service management
โภชนคลินิก 80 ชม.	โภชนบำบัดสำหรับโรคเบาหวานและการควบคุมน้ำหนัก โภชนบำบัดสำหรับโรคไขมันในเลือดสูง และโรคหัวใจและหลอดเลือด โภชนบำบัดสำหรับโรคไต โภชนบำบัดสำหรับโรคในระบบทางอาหารและโรคตับ โภชนบำบัดสำหรับโรคมะเร็ง
โภชนการชุมชน 70 ชม.	โภชนาการสำหรับหญิงตั้งครรภ์ ทารก และเด็ก โภชนาการสำหรับผู้สูงอายุ

นักกำหนดอาหาร ผู้เชี่ยวชาญด้านอาหารบำบัดโรค

นักกำหนดอาหาร หรือ Dietitian เป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่มีความรู้เฉพาะทางด้านอาหาร โดยเฉพาะอาหารบำบัดโรคที่เรียกว่า โภชนบำบัด ในโรงพยาบาลต่างๆ จะมีนักกำหนดอาหารประจำอยู่เสมอ เพื่อช่วยให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

สมาพันธ์นักกำหนดอาหารนานาชาติ (International Confederation of Dietetic Associations) ได้กำหนดนิยามของนักกำหนดอาหารไว้ ดังนี้

A dietitian is a person with a qualification in nutrition and dietetics, recognised by national authority(s). The dietitian applies the science of nutrition to the feeding and education of individuals or groups in health and disease

ซึ่งแปลเป็นภาษาไทยได้ว่า

นักกำหนดอาหารคือวิชาชีพที่ผ่านการศึกษาหลักสูตร โภชนาการและการกำหนดอาหาร โดยนักกำหนดอาหารมีหน้าที่นำความรู้ทางโภชนศาสตร์เพื่อใช้ในการกำหนด และให้อาหารผู้ป่วยเป็นรายบุคคล

นักกำหนดอาหารจะเป็นผู้กำหนดปริมาณพลังงานและสารอาหารต่างๆ ที่เหมาะสมกับโรคและภาวะที่เป็นอยู่ของผู้ป่วย ตลอดจนกำหนดอาหารที่เหมาะสมกับบุคคลทั่วไปเพื่อให้มีสุขภาพที่ดี ร่างกายแข็งแรง นอกจากนี้ยังมีหน้าที่ให้ความรู้ และคำปรึกษาแก่ผู้ป่วย บุคคลทั่วไป และบุคลากรทางการแพทย์ในการป้องกัน และบำบัดโรคต่างๆ โดยเฉพาะโรคที่เกิดจากภาวะทุพโภชนาการ

ในต่างประเทศนักกำหนดอาหารจะทำงานที่หลากหลายมากกว่า เช่น

•     งานดูแลผู้ป่วยเรื้อรังประจำบ้าน (Nursing home)
•     โรงเรียนฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกาย (Rehabilitation)
•     โภชนาการเพื่อการกีฬา (Sport nutrition)
•     ร้านอาหารเพื่อสุขภาพ
•     สายการบิน
•     นักเขียนบทความด้านโภชนาการ และ
•     อาจารย์ในมหาวิทยาลัย

การเรียนเพื่อเป็นนักกำหนดอาหารจะต้องมีพื้นฐานความรู้ทางด้าน ชีววิทยา (Biology) ชีวเคมี (Biochemistry) จุลชีววิทยา (Microbiology) เคมี (Chemistry) สรีรวิทยา (Physiology) พยาธิวิทยา (Pathophysiology) กายวิภาคศาสตร์ (Anatomy) โภชนาการ (Nutrition) โภชนาการคลินิก (Clinical nutrition) การบริหารและจัดการอาหาร (Food service) วิทยาศาสตร์ทางอาหาร (Food science) เป็นหลัก ตลอดจน Economics, Business, Culinary arts เพื่อเสริมความสามารถในการประยุกต์ให้เข้ากับสายงาน

ดังนั้นจึงสามารถแบ่งนักกำหนดอาหารตามความเชี่ยวชาญออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ สายการบริหารและจัดการอาหาร (Food service dietitian) ซึ่งควบคุมการผลิตอาหาร และสายโภชนบำบัด (Clinical dietitian) ซึ่งทำงานดูแลผู้ป่วย ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ นักกำหนดอาหารทั้ง 2 สายงานจะทำงานร่วมกันในฝ่ายโภชนาการอย่างใกล้ชิดเพื่อให้การดูแลรักษาผู้ป่วย ร่วมกับทีมบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ

ในประเทศสหรัฐอเมริกาที่เป็นต้นแบบของระบบการขึ้นทะเบียนวิชาชีพนักกำหนดอาหารนั้นมี “สมาคมนักกำหนดอาหารแห่งสหรัฐอเมริกา (American dietetic association)” เป็นผู้ควบคุมคุณภาพหลักสูตรการเรียนในระดับมหาวิทยาลัย และต้องผ่านการฝึกงานตามที่สมาคมฯ ได้ประกาศไว้ เพื่อใช้ในการสอบใบประกอบโรคศิลป์ ซึ่งจะได้รับสิทธิ์ในการใช้คำย่อ RD ต่อท้ายชื่อ ซึ่งมาจากคำว่า Registered dietitian ในประเทศไทยมีนักกำหนดอาหารที่ขึ้นทะเบียนวิชาชีพจากสหรัฐอเมริกาอยู่ไม่ถึง 10 คนส่วนใหญ่ทำงานเป็นอาจารย์มหาวิทยาลัยในหลักสูตร “โภชนบำบัดและการกำหนดอาหาร” เป็นหลัก ปัจจุบันประเทศไทยมีหลายสถาบัน ที่มีหลักสูตร "โภชนาการและการกำหนดอาหาร" เพื่อการผลิตนักกำหนดอาหารโดยตรง โดยเฉพาะในทาง Clinical dietitian เช่น

• คณะสหเวชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
• คณะสาธารณะสุข มหาวิทยาลัยมหิดล
• สถาบันโภชนาการ มหาวิทยาลัยมหิดล

และนักกำหนดอาหารในประเทศไทย จะต้องขึ้นทะเบียนวิชาชีพโดย “สมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทย” โดยจะได้รับคำว่า กอ.ช หรือ CDT ต่อท้ายซึ่งย่อมาจาก “นักกำหนดอาหารวิชาชีพ” หรือ “Certified dietitian of Thailand” ซึ่งจะมีการจัดสอบเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นประจำทุกปี

เอกสารอ้างอิง

• The International Confederation of Dietetic Associations - ICDA International Definition of Dietitian 
• นักกำหนดอาหาร คือใคร โดย ศัลยา คงสมบูรณ์เวช RD. ตีพิมพ์ในนิตรสารสกุลไทย ฉบับที่ 2575 คอลัมน์ ให้ความรู้คู่การรักษา ควบคุมโดย ศ.นพ เทพ หิมะทองคำ
• หนังสือรายงานการประชุมวิชาการสมาคมนักกำหนดอาหารประจำปี 2551
• ประกาศสมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทย เรื่องการสอบขึ้นทะเบียนวิชาชีพปี พ.ศ. 2554