กินอาหารแก้เลือดจาง

ก่อนหน้านี้พักใหญ่ มีผู้ใช้บริการมาขอเอกสารกินเสริมธาตุเหล็กเพราะมีปัญหาเลือดจาง พิจารณาดูจากสภาพที่เห็น

• ผู้ป่วยเป็นหญิงอายุราวๆ 45 – 50 ปี
• หน้าตาบ่งบอกว่าเป็นชาวจีนท้วมๆ ซึ่งผิวควรจะขาวเหลือง
• แต่คนนี้กลับดูคล้ำๆ เล็กน้อย

ผลไม้สุกหวานกว่าผลไม้ดิบ

เป็นเรื่องที่เข้าใจผิดกันประจำแม้แต่ในหมู่บุคลากรวิชาชีพทางการแพทย์ ก็มักจะมีคำแนะนำที่ไม่เหมาะสม เช่น

• ห้ามกินมะม่วงสุก ข้าวเหนียวมะม่วงนี่ห้ามไปเลย ไปกินมะม่วงดิบแทน
• ให้กินแต่ฝรั่ง แก้วมังกร งดไปเลยลำไย องุ่น

ถ้าตัดสินแบบนี้แสดงว่า ชิมจากรสชาติของอาหารเป็นหลัก ไม่ได้ดูที่ปริมาณคาร์โบไฮเดรตทั้งหมดที่พบ ซึ่งในการควบคุมเบาหวานสิ่งสำคัญคือ การควบคุมน้ำหนักตัว และการคุมปริมาณคาร์โบไฮเดรตทั้งหมดที่จะกลายเป็นน้ำตาลได้เมื่ออยู่ใน GI Track

NPC ratio กับ Protein distribution

สมัยเรียนมีค่า Biochem ที่เคยสงสัยมากว่าจะใช้ประโยชน์อะไรได้บ้างคือ NPC:N Ratio สมัยฝึกงานได้เคยลองทำเป็นสมการดูก็พบว่ามันสัมพันธ์กับ %Protein เพียงอย่างเดียว แล้วก็ลืมมันไปนานมาก

จนวันสองวันนี้ได้คุยกับน้องๆ ที่แม่นวิชาเลยถามอีกครั้งเพื่อความแม่นยำของข้อมูล สรุปคือ

The nonprotein calories to nitrogen ratio (NPC:N) is calculated as follows:

• Calculate grams of nitrogen supplied per day. 1 g of N = 6.25 g of protein.
• Devide total nonprotein calories by grams of nitrogen 

Desireable NPC:N ratios

• 80:1 the most severely stressed patients 
• 100:1 severely stressed patients
• 150:1 unstressed patient

ทีนี้ลองคิดแบบนี้ว่า

• ถ้าโปรตีน 15% ของ Total calories ที่ 2000 มันคือโปรตีน 300/4 = 75 กรัม คิดเป็น Nitrogen ได้ = 75/6.25 = 12 g 
• Nitrogen Total nonprotein calories คือ 85% ของ 2000 คือ (100-15)*2000 = 1700 Kcal
• NPC = 1700 / 12 = 141.7 

ลองตั้งและแก้สมการในกระดาษด้วยความรู้วิชาคณิตศาสตร์แบบห่วยๆ ของผม ผลที่ได้ก็ออกมาตามรูปที่ 1

25(100 - B) / B โดย B = % protein distribution โดยไม่สัมพันธ์กับ Total Calories, % fat, % CHO distribution แต่อย่างใด

ตรวจสอบด้วย Spreadsheet แล้วก็พบว่าคำนวณได้อย่างถูกต้อง ตามนี้

และจากในตารางจะเห็นว่า ไม่ว่าจะเพิ่ม Total calories ไปเท่าไหร่ หรือเปลี่ยน Ratio ของ Fat / CHO มากน้อยแค่ไหน ค่า NPC ratio ก็จะไม่เปลี่ยนไปเลย แต่จะเปลี่ยนตาม %Protein distribution เพียงค่าเดียว
ถ้าพิจารณาตาม Requirement ข้างบน

• NPC 80 จะใกล้เคียง 25% Protein distribution
• NPC 100 = 20%
• NPC 150 = 13 - 14%

ตามลำดับ ดังนั้นในทางปฏิบัติ NPC ratio ดูจะไม่สำคัญมากนัก แล้วการนำเสนอด้วยค่า %Protein distribution นั้นดูมีความชัดเจนมากกว่า

ข้อเท็จจริงเรื่อง "มะเฟืองกับไตวาย"

คุณผู้อ่านหลายคนอาจเคยได้รับ ฟอร์เวิร์ดเมลเกี่ยวกับเรื่องต่างๆ มากมาย (โดยส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องโกหกแบบ จับแพะชนแกะ อาศัยความไม่รู้ หรือคำศัพท์ทางวิทยาศาสตร์ให้ดูน่าเชื่อถือ) อาจเคยได้รับบทความเกี่ยวกับ “มะเฟืองทำให้ไตวาย” รวมอยู่ด้วย ซึ่งผมเองก็สงสัยจึงค้นหาข้อมูลในฐานข้อมูลต่างๆ พบว่า เรื่องนี้มีมูล โดยมีงานวิจัยที่ตีพิมพ์กันเป็นเรื่องเป็นราว และมีเคสตัวอย่างมากจำนวนหนึ่ง เห็นแล้วก็สนใจจึงได้เก็บข้อมูลมาเขียนเอาไว้ (นานมากแล้ว เกือบ 1 ปีเต็ม)

บทความนี้ได้ใช้ข้อมูลจาก Pubmed โดยค้นหาโดยใช้คำว่า Starfruit และ kidney ได้ผลการค้นหาจำนวน 16 รายการ ณ วันที่ 11 กันยายน 2554

ทำความรู้จักกับมะเฟืองกันก่อน

ภาพจาก Wikipedia

มะเฟืองนั้น เป็นผลไม้ที่นิยมกินในแถบร้อนชื้นเป็นหลัก โดยตัวผลนั้นมีสีเขียวจนไปทางเหลืองรูปร่างเหมือนดาว คล้ายๆ กระสวยอวกาศ ตัวมะเฟืองนั้นมีสารอาหารหลักดังนี้

คุณค่าทางโภชนาการต่อ 100 กรัม [USDA Standard Reference for Nutritive Value of food]

พลังงาน 30 กิโลแคลอรี
คาร์โบไฮเดรต 6.8 กรัม
- น้ำตาล  4 กรัม
- เส้นใย  2.8 กรัม

ไขมัน 0.33 กรัม
โปรตีน     1.04 กรัม
วิตามินซี  34.4 มก
ฟอสฟอรัส  12 มก
โพแทสเซียม  133 มก

จะเห็นว่าโดยธรรมชาติของมะเฟืองนั้นให้น้ำตาลค่อนข้างน้อย แต่กลับมีโพแทสเซียมสูงทีเดียว ถ้าลองคิดกลับมาที่ 1 ส่วน (220 กรัม) จะพบว่าให้โพแทสเซียมสูงถึง 290 มก โดยตามธรรมชาติ มะเฟืองจึงดูไม่เป็นมิตรกับผู้ป่วยโรคไต หรือผู้มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง

กลับมาดูในส่วนของมะเฟืองกับไตเสื่อมกันต่อ จากงานวิจัยที่ตีพิมพ์ พบว่ามีผู้ป่วยโรคไตจำนวนมากที่ไตจะทำงานแย่ลงเมื่อกินมะเฟือง โดยมีอาการตั้งแต่ ค่าการทำงานของไตลดลง ไปจนกระทั่งเกิดภาวะแอมโมเนียคลั่งจนสมองทำงานผิดปรกติ (Hepatic encephalopathy) ซึ่งจะเกิดในผู้ป่วยที่มีโรคไตเสื่อมอยู่ก่อนแล้ว การเกิดพิษของมะเฟืองนั้นคาดว่าเกิดจาก ออกซาเลตในผลมะเฟือง (เนื่องจากไม่มีปริมาณของออกซาเลตในฐานข้อมูลของ USDA จึงระบุชัดเจนไม่ได้ว่ามีปริมาณเท่าไหร่)

มีงานวิจัยที่ตีพิมพ์ถึงกระบวนการเกิดความเป็นพิษต่อไต (Mechanism) ของมะเฟืองไว้ว่า เกิดได้ 2 วิธี คือ

1.  การเกิดผลึกแคลเซียมออกซาเลตไปอุดตันภายในท่อไตและ
2.  การกระตุ้นให้เซลล์ของหน่วยไตตาย (Apoptosis)

ซึ่งคาดว่าเกิดจากปริมาณของออกซาเลตเช่นเดียวกัน ซึ่งทั้ง 2 วิธีนี้จะไม่ส่งผลกับผู้ที่ไม่มีปัญหาโรคไตแต่อย่างใด จึงไม่จำเป็นต้องห้ามกินในคนที่มีสุขภาพแข็งแรง

ข้อสรุปในเรื่องนี้คือ

1. คนปรกติสามารถกินมะเฟืองได้ตามปรกติ รวมไปถึงคนที่มีปัญหาความดันโลหิตสูง ก็ควรจะต้องกินเป็นประจำ เนื่องจากให้พลังงานต่ำ แต่ให้โพแทสเซียมสูง สามารถช่วยลดความดันได้ดี

2. ควรงดเว้นมะเฟืองในผู้ป่วยโรคไต ไม่ว่าจะเป็นกลุ่ม CKD, ESRD หรือ AR ก็ตามเนื่องจากปริมาณโพแทสเซียมและออกซาเลตที่สูงมากเช่นกัน

มีงานวิจัยที่อ้างถึง

Mechanisms of star fruit-induced acute renal failure - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18294746

ปริมาณน้ำหวานเฮลซ์บลูบอยสำหรับแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

น้ำหวานเข้มข้นอย่างเฮลซ์บลูบอยนั้นค่อนข้างเป็นที่นิยมใช้ในการแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เพียงแต่โดยปรกติใช้กันโดยไม่รู้ว่าปริมาณเท่าไหร่ถึงจะพอดี จึงกินเกินเป็นส่วนใหญ่

ตามฉลากของน้ำหวานให้ข้อมูลไว้ดังนี้คือ

น้ำหวานเมื่อเจือจางแล้วจะมีส่วนประกอบดังนี้
น้ำตาล 13% w/v
กลิ่นสละ 0.1% w/v 

ส่วนวิธีการผสมคือ ผสมน้ำหวาน 1 ส่วน ต่อน้ำ 4 ส่วน ซึ่งรวมกันได้ 5 ส่วน
หรือ ให้ผสมน้ำหวาน 20% Total volume นั่นแปลว่า

ถ้าในน้ำหวานเจือจาง 100 มล จะใช้น้ำหวานเข้มข้น 20 มล และให้น้ำตาล 13 กรัม

ปริมาณน้ำตาลที่เราต้องการคือ 15 กรัม ซึ่งคิดเป็น

(20*15)/13 = 23

ปัดเศษเป็นช้อนชา (ช้อนละ 5 มล) ก็ 5 ช้อนชา หรือ เป็นช้อนโต๊ะ (ช้อนละ 15 มล) ก็ 2 ช้อนโต๊ะ โดยประมาณ

Dietitian Mobile Tools Webapp สำหรับงานนักกำหนดอาหาร

Dietitian Mobile Tools เป็นส่วนของ Thesis ของผมที่นำมาปรับส่วนติดต่อผู้ใช้ใหม่ให้รองรับการทำงานด้วยระบบสัมผัส (Touch input) ซึ่งเป็นที่นิยมบนโทรศัพท์มือถือในสมัยนี้ สามารถทำงานได้เร็วและสะดวกมากขึ้นโดยเฉพาะงานโภชนคลินิก Dietitian Mobile Tools เวอร์ชั่น 1.0 มีเครื่องมือต่างๆ ดังนี้

• Meal Planning Tools ที่ใช้ DM Exchange
• Medical calculator

Preview

• เข้าใช้งานทาง url: http://tool.dietitian.in.th จะพบ Main interface ดังภาพข้างล่าง

• แสดง module ย่อยต่างๆ ของ Medical calculator โดยมักจะเป็นตัวที่ใช้งานบ่อยๆ ทางคลินิก

• แสดงภาพตัวอย่าง module ย่อยเกี่ยวกับการคำนวณ Ideal Body Weight, BMI และ Amputation ต่างๆ ของผู้ป่วย

• แสดงภาพตัวอย่าง module Meal planning tool ที่ใช้ DM Exchange

Testing Environment

• Dietitian Mobile Tools แม้จะเป็น Webapp แต่ก็ถูกทดสอบบนระบบที่มีความหลากหลาย เพื่อให้มีข้อบกพร่องในการทำงานให้น้อยที่สุด

แนวทางการวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ

โดย รศ.นพ.วิทยา ศรีดามา และ พล.อ.ต. นพ. วิบูลย์ ตระกูลฮุน
นำมาจากเอกสาร :

แนวทางการวินิจฉัยภา วะทุพโภชนาการ และคู่มือการใช้แบบประเมินภาวะทุพโภชนาการ BNT (Bhumibol Adulayadej Hospital Nutrition Triage) ฉบับเริ่มแรก (ส.ค. 52)

 

การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition)

ในหนังสือ ICD ฉบับที่ 1 กำหนดว่าการกำหนดความรุนแรงของภาวะ Malnutrition นั้น วัดโดยน้ำหนักตัว โดยใช้ค่า Mean ของค่าอ้างอิงของประชากร ร่วมกับ Standard deviation ดังนั้น

1. Severe malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของค่าอ้างอิงของประชากรอ้างอิงมากกว่า 3 standard deviation หรือมากกว่า
2. Moderate malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของค่าอ้างอิงของประชากรอ้างอิง 2-2.9 standard deviation
3. Mild malnutrition จะมีน้ำหนักตัวต่ำกว่าค่า mean ของประชากรอ้างอิง 1-1.9 standard deviation

อย่างไรก็ตามในประเทศไทยไม่มีค่ามาตรฐานอ้างอิงของประเทศไทย จึงให้ใช้ค่า BMI มาตรฐานตาม WHO (International classification of adult BMI. Asian & Pacific population. WHO 2004) ดังนี้

ระดับ	ค่า BMI	ความรุนแรง	รหัส
1.	BMI 17.00 – 18.49	ระดับ 1 - Mild	E44.1
2.	BMI 16.00 – 16.99	ระดับ 2 - Moderate	E44.0
3.	BMI < 16.00	ระดับ 3 - Severe	E43

ในกรณีที่มีค่าน้ำหนักตัวก่อนหน้านั้น การที่น้ำหนักตัวไม่เพิ่มในเด็ก หรือน้ำหนักลดในผู้ใหญ่ หรือเด็ก ทำให้นึกถึงภาวะ Malnutrition โดยใช้ตารางดังนี้

% น้ำหนักที่ลดลงในช่วงเวลา	เล็กน้อย	ปานกลาง	รุนแรง
1 สัปดาห์	1 %	1.1 - 2. %	> 2 %
2-3 สัปดาห์	2 %	2.1 – 3 %	> 3 %
1 เดือน	4 %	4.1 – 5 %	> 5 %
3 เดือน	7 %	7.1 – 8 %	> 8 %
> 5 เดือน	8 %	8.1 – 10 %	> 10 %

อ้างอิงจาก : Modified from Kovacevich DS, et al. Nutrition risk classification in PN Handbook. A.S.P.E.N.2009.
ในผู้ป่วยบางรายก่อนที่จะเจ็บป่วย มีน้ำหนักเกินอยู่มาก เมื่อมีภาวะ Malnutrition เกิดขึ้น การวัด BMI ครั้งเดียว โดยไม่มีผลกับการเปลี่ยนแปลงจากน้ำหนักเดิม ทำให้การวินิจฉัยผิดพลาดว่าไม่มีภาวะ Malnutrition
ดังนั้นจาก BMI หรือ % ของน้ำหนักตัวที่ลดลงสามารถวินิจฉัยภาวะ malnutrition ดังนี้

1. Unspecified severe protein – Energy malnutrition (E43)
2. Moderate protein - Energy malnutrition (E44.0)
3. Mild protein - Energy malnutrition (E44.1)

ในการวินิจฉัยภาวะ malnutrition นั้น ควรประเมินในผู้ป่วยที่มีโรคทางกายที่เป็นเหตุให้มีผลต่อโภชนาการ เช่น โรคมะเร็ง, โรคปอด, โรคหัวใจ, โรคไต, โรคเบาหวาน, อุบัติเหตุ, ภาวะติดเชื้อ, ผู้ป่วย burn, ผู้ป่วยหลังผ่าตัด, ผู้ป่วยโรคทางประสาทวิทยาที่มีความจำกัดในการรับประทานอาหาร เช่น ผู้ป่วย stroke, neuromusular disease นอกจากนั้นควรประเมินในผู้ที่ได้รับสารอาหารปริมาณน้อยกว่าปกติ ได้แก่

1. งดน้ำและอาหารให้สารน้ำปกติ เป็นเวลา > 7 วัน
2. ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 25 % ของปกติ เป็นเวลามากกว่า > 7 วัน
3. ได้รับอาหารน้อยลงเหลือ 50 % ของปกติ เป็นเวลามากกว่า > 14 วัน

ในกรณีที่วินิจฉัยที่ถูกต้องมากขึ้น ควรใช้หลักฐานทางคลินิกเพิ่มเติม เพื่อวินิจฉัย

1. Kwaskiokor (E40)
2. Nutritional maramus (E41)
3. Marasmic Kwashiorkor (E42)

โดยใช้การวินิจฉัยด้วยภาวะ Marasmus (energy malnutrition) (รหัส E 41) ข้อมูลการวินิจฉัย มีดังนี้
ผู้ป่วยอยู่ในลักษณะ cachexia คือมีลักษณะทั่วไปพบว่า มีการสูญเสียไขมัน และกล้ามเนื้อ โดยทั่วไปโดยเด่นชัด บริเวณ temporal, suprascapular ยืนยันโดย 2 ข้อจาก 5 ข้อข้างล่างนี้

• น้ำหนักลดลง โดยมี BMI < 16.0
• Serum albumin อาจต่ำ (แต่ต่ำไม่มาก มีระดับต่ำไม่เกิน 2.8 กรัม/ดล)
• Tricep skin fold < 3 มม.
• Mid arm muscle circumference < 15 ซม.
• Creatinine – height index < 60 % มาตรฐาน (24 ชม. Urinary creatinine excretion เปรียบเทียบกับค่าปกติ เทียบตามความสูง)

Malnutrition ชนิด Kwashiorkor (protein malnutrition รหัส E 40) มีข้อมูลการวินิจฉัยดังนี้
มีลักษณะอาการทางคลินิกดังนี้

• ผมหลุดร่วงง่าย (ทดสอบโดยดึงผม โดยใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วชี้ดึงผมจากบริเวณศีรษะด้านบน มีผม 3 เส้น หรือมากกว่าดึงออกได้ง่าย)
• บวม
• ผิวหนังแตก
• แผลหายยาก
• มีแผลกดทับ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการมี serum albumin ต่ำกว่า 2.8 กรัม/ดล. ซึ่งอาจสนับสนุนโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่อไปนี้ ในกรณีที่อาการไม่ชัดเจนได้แก่

• Transferrin < 150 มก/ดล
• Total iron –binding capacity < 200 µg/dl
• เม็ดเลือดขาว < 15000
• ไม่ตอบสนองต่อการทดสอบทางผิวหนัง (energy)

นอกจากนี้อาจมีลักษณะร่วมทั้ง protein และ energy malnutrition เรียกว่า Marasmic Kwashiokor (รหัส E42) การวินิจฉัย Marasmic Kwashiokor ในกรณีที่มีหลักฐานทางคลินิกจากทั้ง Kwashiokor และ Nutritional maramus